El seguro médico suele considerarse una red de seguridad, pero es importante conocer sus limitaciones. A continuación te explicamos por qué puede ser problemático depender exclusivamente de un seguro médico y qué puedes hacer para evitarlo.
Seguro de enfermedad frente a buena atención sanitaria
Las compañías de seguros sanitarios dan prioridad a los beneficios, lo que puede entrar en conflicto con la prestación de la mejor atención sanitaria. Su principal objetivo es maximizar los beneficios de sus accionistas, a menudo denegando o limitando la cobertura de tratamientos necesarios. Esto plantea un problema importante: ¿cómo pueden los pacientes recibir la mejor atención posible cuando su seguro está diseñado para minimizar los pagos?
La asistencia sanitaria como derecho
A diferencia de los bienes materiales, la asistencia sanitaria es una necesidad. Todo el mundo merece la mejor atención sanitaria posible, independientemente de su capacidad de pago. Cuando se trata de salud, incluso pequeñas desviaciones de la norma pueden afectar gravemente a la calidad de vida de una persona. Imaginemos un mundo en el que sólo unos pocos pueden permitirse la cura de una enfermedad común mientras otros sufren innecesariamente. Este escenario pone de manifiesto la desigualdad de nuestro actual sistema sanitario.
Mercado libre y sanidad
En un mercado libre, el precio de los bienes y servicios viene determinado por la oferta y la demanda. Sin embargo, la asistencia sanitaria no es un bien típico de mercado. Es una necesidad inelástica, lo que significa que la demanda no disminuye al aumentar los precios. Esto permite a las empresas farmacéuticas cobrar precios exorbitantes por medicamentos que salvan vidas, lo que provoca quiebras médicas y desigualdad en el acceso a la asistencia. Esta es la razón por la que el modelo de negocio de las compañías de seguros sanitarios es fundamentalmente incompatible con una buena asistencia sanitaria.
El dilema de los médicos
Los médicos están obligados legal y moralmente a dar prioridad a la salud de sus pacientes, pero deben sortear las limitaciones impuestas por las compañías de seguros. Los médicos a menudo tienen que elegir entre la mejor tratamiento y lo que cubre el seguro del paciente. El resultado puede ser una atención subóptima y la frustración de médicos y pacientes.
Ejemplos reales
Considere anticoagulantes como el Apixiban frente a la Warfarina. Apixiban es más conveniente, ya que no requiere análisis de sangre periódicosa diferencia de la warfarina. Sin embargo, es más caro y puede no estar cubierto por el seguro. Del mismo modo, para diabetes tipo 2Metformina combinada con Ozempic ofrece resultados sanitarios superiores a los de la Metformina sola, pero el elevado coste de Ozempic (más de $1.000 al mes) lo hace inaccesible para muchos.
Denegaciones y tácticas del seguro
Las compañías de seguros suelen denegar la cobertura de los mejores y más modernos tratamientos. Por ejemplo, los agonistas del GLP-1, como la semaglutida, son muy eficaces para la diabetes de tipo 2, pero sólo suelen estar cubiertos en condiciones estrictas. Incluso cuando los pacientes cumplen estos criterios, el seguro puede revocar la cobertura si su salud mejora, lo que conduce a un ciclo de deterioro de la salud. El seguro puede revocar un tratamiento que antes estaba aprobado y funcionaba bien.
Otras tácticas que utilizan las compañías de seguros son las autorizaciones previas y las denegaciones por tecnicismos. La autorización previa es cuando un médico tiene que justificar por escrito o por teléfono por qué un paciente debe tomar ese medicamento y por qué no hay alternativa. La denegación por tecnicismos se produce cuando el médico comete un error administrativo insignificante o una omisión que no supone ningún cambio real en un documento médico, pero que puede provocar la denegación de una solicitud. Estas denegaciones suelen ser reversibles, pero causan un retraso en la atención al paciente y a veces obligan al médico a dedicar 40 minutos a una llamada telefónica para justificar la necesidad médica. Ambas situaciones pueden disuadir a un médico de recetar el mejor medicamento porque es demasiado trabajo y supone una pérdida de tiempo personal, que puede acarrear pérdidas económicas, ya que otro paciente puede haber sido atendido durante el tiempo que se tardó en completar la llamada telefónica.
¿Qué pueden hacer los pacientes?
Los pacientes pueden explorar opciones alternativas cuando el seguro se queda corto. Comprar medicamentos en Canadá o viajar a países como México puede suponer un ahorro considerable. Aunque estas opciones conllevan gastos de bolsillo, pueden ser más asequibles que los precios estadounidenses.
Conclusión
Depender exclusivamente del seguro médico para su atención sanitaria está plagado de dificultades. Comprender estas limitaciones puede ayudarle a navegar por el sistema con mayor eficacia. Sea proactivo, busque alternativas y gestione sus expectativas. El seguro médico debe considerarse como un respaldo, no como la única solución para mantener su salud.
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